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县人民政府办公室关于印发玉屏侗族自治县2019年城乡居民基本医疗保险付费总额控制实施细则 (试行)的通知
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索 引 号: GZ000001/2019-00374 信息分类: 政府文件
发布机构: 生成日期: 2019-06-04
文  号: 玉府办发〔2019〕65号 是否有效:
名  称: 县人民政府办公室关于印发玉屏侗族自治县2019年城乡居民基本医疗保险付费总额控制实施细则 (试行)的通知

贵州玉屏经开区管委会,各乡(镇)人民政府、街道办事处,县直相关工作部门:

《玉屏侗族自治县2019年城乡居民基本医疗保险付费总额控制实施细则(试行)》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

玉屏侗族自治县人民政府办公室

2019年6月4日

(此件公开发布)

玉屏侗族自治县2019年城乡居民基本医疗

保险付费总额控制实施细则(试行)

根据《省人力资源和社会保障厅省财政厅省卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(黔人社厅发〔2015〕2号)精神及省、市相关工作要求,结合我县实际,特制定本实施细则。

第一章总则

第一条本实施细则适用于玉屏侗族自治县基本医疗保险定点医疗机构。

第二条本实施细则付费为城乡居民基本医疗保险(原居民医保和新农合),不包括职工医疗保险。

第三条总额控制实行门诊总额预付和住院总额预付。

第二章基金统筹

第四条根据往年统筹基金结余和当年筹资情况,2019年统筹可用资金为10964.06万元,按规定预提留基金后,2019年统筹基金总额为8500万元。县内定点医疗机构门诊、住院及县属定点医疗机构住院全部实行总额预付制度,总额预付结余金额与亏损金额在本单位内部年终实行平衡互补,互补后结余资金转入下年度预付基金。

第三章门诊总额预付

第五条门诊总额预算

(一)以县内定点医疗机构为单位,本年度门诊人次预算按照上年度全年门诊人次的1.1倍进行核定,年度门诊统筹预付总额按本年度门诊人次乘以上年度门诊人均补偿费用计算。门诊统筹基金预付总额每年度内确定后不再变化,按季度预拨到各定点医疗机构账户(各乡〔镇、街道〕统筹预付资金由乡镇卫生院〔社区卫生服务中心〕统一管理,并负责辖区内村级定点机构的监管、报账资料审核、资金下拨工作)。

(二)门诊统筹基金预付年终互补后总额出现透支产生的问题由各定点医疗机构承担,参合群众不承担门诊统筹资金风险,结余转入下一年度预付基金。

第六条划拨与结算程序

(一)县内各定点医疗机构门诊基金总额确定后,年度内不变。县医疗保障局按季度将预付金额划拨到各定点医疗机构账户,每月依据智能审核结果进行审核扣减。

(二)县内各定点医疗机构对参合患者就医实行现场减免,补偿资金由就医医疗机构先行垫付。每月各村级定点医疗机构将门诊报销补偿资料报乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进行审核。

(三)乡镇卫生院(社区卫生服务中心)在收到村级定点医疗机构报账资料10日内,应将审核合格的村级定点机构垫付资金划拨到村级定点医疗机构账户,不得随意截留、挤占或挪用。

(四)门诊总额预付的归档材料为门诊补偿单、门诊发票、门诊处方(门诊发票能体现补偿明细的可不用门诊补偿单,但发票上必须有患者签字或按手印)

第四章住院总额预付

第七条住院总额预算

(一)根据可使用统筹基金总额,结合近3年住院病人情况和当年统筹基金增长幅度,合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。

(二)各定点医疗机构具体测算公式

住院费用预付总额=住院人次×次均住院费用×实际补偿比例。

1.住院人次:以近3年该医院城乡居民基本医疗保险住院病人总数平均值为基数,乘以自然增长率(民营减半)为标准计算。

2.次均住院费用:以本方案规定的核定标准计算。

3.实际补偿比例:以当年度城乡居民基本医疗保险补偿方案规定的补偿比例减去起付线后的实际补偿比例为准。

第八条合理支付

在综合考核的基础上,根据统筹基金支付情况,对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的,实行风险分担,合理拨付。

(一)经综合考核,主要控制指标正常的医疗机构,年度实际补偿新农合资金低于控制总额,结余部分按以下比例给予拨付:

1.实际补偿资金控制在预付总额80%-100%(含100%)的,结余部分按50%拨付。

2.实际补偿资金控制在预付总额70%-80%(含80%)的,结余部分按30%拨付。

3.实际补偿资金控制在预付总额60%-70%(含70%)的,结余部分按20%拨付。

4.实际补偿资金未达到预付总额60%(含60%)的,按项目付费据实支付,超额预付部分予以追回。

(二)年度实际补偿资金超出预付总额的,统筹基金适当追加预算总额,超支部分按以下比例给予分担:

1.超过预付总额5%(含5%)以内部分,按超支部分的20%支付。

2.超过预付总额5%-10%(含10%)部分,按超支部分的10%支付。

3.超过预付总额10%-15%(含15%)部分,按超支部分的5%支付。

4.超过预付总额15%(不含15%)以上,超支部分不予支付。

(三)经综合考核,主要控制指标达不到规定要求的医疗机构,根据具体情况适当调低下年度预付总额。

第九条支付方式

年度预付总额基金实行“按季预拨、年终结算”的方式支付,预付总额分解到月,每季初按当季预付额的80%预拨医疗机构。医疗机构的住院补偿全部依据智能审核系统每月进行审核扣减,根据综合考核结果,进行年终统筹结算。

第十条控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况,严格控制各医疗机构参合患者住院人次、次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用占比等指标。

(一)严格控制住院人次增长幅度。县级医疗机构不得超过当年全市二级医院平均水平,乡级医疗机构不得超过当年全市一级医院平均水平。

(二)次均住院费用标准:县人民医院2900元以内,县中医院2700元以内,县妇计中心2100元/以内、一级综合民营医疗机构1600元以内,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)1200元以内;因我县县属定点医疗机构住院全部实行总额预付,故次均住院费用只作为总额预付的依据,不作为扣款凭证。次均住院费用按省、市相关政策执行。

(三)中医、中药(不含中成药)补偿比例提高5%。原则上同一病人同一天在二级以上定点医疗机构的中医治疗手段(含中医外治、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法)不能超过4种、物理治疗不能超过2种。违反此规定,按违规费用的2—5倍进行拒付。

(四)住院人次占就诊人次的比例控制。县级公立医疗机构控制在12%以内,县级民营医疗机构及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)控制在10%以内。住院人次占就诊人次比按季度计算,对超过相关比例产生的住院报补费用一律不予拨付。

(五)严格控制目录外药品费用占总费用比例。按季度计算,县级医疗机构不得超过5%,乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。县、乡定点医疗机构目录外药品占比超过以上标准的,按超出金额的2—5倍进行拒付。同时县级以上(含县级)医疗机构药品费占总费用比例按月计算控制在30%以内,药占比超出30%的按超出金额的2—5倍进行拒付。

(六)严格控制辅助检查费用占总费用比例。按季度计算各级定点医疗机构辅助检查费用占总费用比例,要求辅占比控制在25%以内,大型仪器检查阳性率达到70%以上。对辅占比超过25%(不含25%)的,按超出金额的2—5倍进行拒付。大型仪器检查阳性率达不到70%的每下降一个百分点,按检查核算金额的1%进行拒付。

(七)严格控制卫生材料等成本性支出比例,按季度计算各级定点医疗机构百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料费,要求控制在20元以内。

(八)上级或同级医疗机构出具的检测报告单实行下级认可、同级互认制度。

(九)严格执行查房制度。县医疗保障局不定期对所有定点医疗机构住院病人的相关情况进行查实,按季度计算各定点医疗机构住院病人在院率,要求不得低于80%。对低于80%的,下季度总额预付金额按实际住院率拨付,并全年不再补拨;对将达不到入院标准而收入院的,第一人次所报补的费用由定点医疗机构担负;一个月内出现二人次的,其住院总额预付的20%不予拨付,一个月内出现三人次及以上的按套取新农合基金论处,并移送司法机关按相关法律法规处理。

(十)推诿病人第一人次所报补的费用由定点医疗机构担负;一个月内出现二人次的,其住院总额预付的20%不予拨付;一个月内出现三人次及以上的按暂停定点资格处理,对经暂停定点资格经整改后仍不合格的取消其定点资格。

(十一)县内各定点医疗机构要切实提高医疗服务质量和水平,建立健全优质高效的医疗服务体系,确保参合患者满意度达90%以上。

(十二)其它控制指标按省市指导意见和方案执行。

第五章附则

第十一条根据全县医疗机构实际运行情况,按照“尊重事实、风险可控、适当兼顾”原则,针对近年来以下医疗机构在执行总额控费过程中出现的特殊情况作如下明确:

(一)因朱家场镇中心卫生院、亚鱼乡卫生院、玉屏华泰医院连续二年住院总额预付资金平均使用率均未达到80%以上,今年不再按照比例测算增幅。

(二)因县中医院、县妇计中心、田坪镇中心卫生院整体搬迁后导致业务量合理增长,为此,县中医院按20%自然增长率进行核算,县妇计中心、田坪镇中心卫生院按15%的自然增长率进行核算。

(三)因县医疗保障局(原合管局)2018年总额预付超支过大,为此,县医疗保障局2019年资金测算以2018年当年人次数计算,次均费用为2018年实际次均费用。

第十二条本实施细则自2019年1月1日起执行,由县医疗保障局负责解释。

附件:1.玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原新农合)2019年度门诊统筹总额预付表

          2.玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原居民医保)2019年度门诊统筹总额预付表

          3.玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原新农合)2019年度住院统筹总额预付核定表

          4.玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原居民医)2019年度住院统筹总额预付核定表

附 件1

                                                   玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原新农合)2019年度门诊统筹总额预付表

机构名称

级别

2018年

2019年门诊预付

门诊总人次

门诊总金额(元)

补偿总金额(元)

门诊总人次

预付总金额(元)

总预付金额合计(元)

按季度拨付(万元)

平溪街道社区卫生服务中心

乡镇

17288

1322555.62

976527.68

19017

1074180.45

2645971.33

66.15

村级

33239

1722581.44

1428900.8

36563

1571790.88

大龙镇中心卫生院

乡镇

40322

2028971.97

1492626.56

44354

1641889.22

3013622.51

75.34

村级

28368

1512415.98

1247030.27

31205

1371733.30

田坪镇中心卫生院

乡镇

52085

3003646.34

2016415.9

57294

2218057.49

2609793.42

65.24

村级

8726

431255.55

356123.57

9599

391735.93

朱家场镇中心卫生院

乡镇

21696

933543.51

717286

23866

789014.60

1789555.06

44.74

村级

21381

1099319.35

909582.24

23519

1000540.46

亚鱼乡卫生院

乡镇

5392

171863.03

127475.11

5931

140222.62

231254.64

5.78

村级

2130

100386.38

82756.38

2343

91032.02

新店镇卫生院

乡镇

10989

482914.58

371119.57

12088

408231.53

856123.15

21.40

村级

10735

489388.1

407174.2

11809

447891.62

县医保局(慢性病)

县级

20319

6353300.93

4681337

22351

5149470.70


128.74

县人民医院

县级

99328

8648673.43

3837824.36

109261

4221606.80


105.54

县中医院

县级

47063

3306744.17

1597303.17

51769

1757033.49


43.93

县妇计中心

县级

27785

2778404.42

960693.63

30564

1056762.99


26.42

玉屏黔东医院

民营

9581

781302.69

414057.00

10539

455462.70


11.39

玉屏华泰医院

民营

5241

342176.88

168928.51

5765

185821.36


4.65

玉屏龙华湘骨伤科医院

民营

3965

465478.99

228131.69

4362

250944.86


6.27

大龙民康医院

民营

16363

925413.25

660985.84

17999

727084.42


18.18

合  计


252351

13298841.85

10133018.28


24950507.43



附 件2

玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原居民医保)2019年度门诊统筹总额预付表

序号

医疗机构

级别

2018年

2019年门诊预付

门诊总人次

门诊总金额(元)

补偿总金额(元)

门诊总人次

预付总金额(元)

按季度拨付(万元)

1

县人民医院

县级

2591

171324.41

70580

2850

77638.33

1.94

2

县中医院

县级

835

52529.31

23975.8

919

26373.38

0.66

3

县妇计中心

县级

522

49059.28

15044.41

574

16548.851

0.41

4

田坪镇中心卫生院

乡镇

4

290.06

158.98

4

174.878

0.00

5

平溪街道社区卫生服务中心

乡镇

11

745.36

493.97

12

543.367

0.01

6

玉屏黔东医院

民营

68

5349.75

2162.31

75

2378.541

0.06

7

玉屏华泰医院

民营

0

0

0

0

0

0.00

8

玉屏龙华湘骨伤科医院

民营

21

2408.57

1372.1

23

1509.31

0.04

合  计






125166.657


附 件3


玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原新农合)2019年度住院统筹总额预付核定表

序号

机构名称

2016-2018年平均住院人次

自然增长率(民营减半)

测算人次

核定次均费用(元)

2019年实际住院补偿比例(%)

2019年1-12月住院统筹核定总额(元)

月均核定总额(万元)

1

县人民医院

10435

10.00

11479

2900

0.63

20971219.50

174.76

2

县中医院

3553

20.00

4264

2700

0.62

7137266.40

59.48

3

县妇计中心

1014

15.00

1166

2100

0.6

1469286.00

12.24

5

大龙镇中心卫生院

1244

10.00

1368

1200

0.79

1297243.20

10.81

6

田坪镇中心卫生院

2236

15.00

2571

1200

0.79

2437687.20

20.31

7

朱家场镇中心卫生院

283

0.00

283

1200

0.79

268284.00

2.24

8

平溪街道社区卫生服务中心

96

10.00

106

1200

0.79

100108.80

0.83

9

亚鱼乡卫生院

43

0.00

43

1200

0.79

40764.00

0.34

10

新店镇卫生院

96

10.00

106

1200

0.79

100108.80

0.83

11

县医保局

8730

10.00

9603

4477

0.51

21926241.81

182.72

12

玉屏黔东医院

1203

5.00

1263

1600

0.57

1151992.80

9.60

13

玉屏华泰医院

1035

0.00

1035

1600

0.57

943920.00

7.87

14

玉屏龙华湘骨伤科医院

251

5.00

264

1600

0.57

240357.60

2.00

15

大龙民康医院

731

5.00

768

1200

0.7

644742.00

5.37

合  计



34317

25377


58729222.11




附 件4


玉屏侗族自治县城乡居民基本医疗保险(原居民医保)2019年度住院统筹总额预付核定表

序号

定点医疗机构名称

2016-2018年平均住院人次

自然增长率(民营减半)

测算人次

核定次均费用(元)

2019年实际住院补偿比例(%)

2019年1-12月住院统筹核定总额(元)

月均核定总额(万元)


1

县人民医院

480

10.00

528

2900

0.63

964656.00

8.04


2

县中医院

123

10.00

135

2700

0.62

226492.20

1.89


3

县妇计中心

51

10.00

56

2100

0.6

70686.00

0.59


4

田坪镇中心卫生院

1

10.00

1

1200

0.79

1042.80

0.01


5

平溪街道社区卫生服务中心

0

10.00

0

1200

0.79

0.00

0.00


6

玉屏黔东医院

30

5.00

32

1600

0.57

28728.00

0.24


7

玉屏华泰医院

28

5.00

29

1600

0.57

26812.80

0.22


8

玉屏龙华湘骨伤科医院

7

5.00

7

1600

0.57

6703.20

0.06


合  计

720





1325121.00



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