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关于印发进一步规范特殊困难人群县域内“先看病﹒后付费”暨医疗保障救助一站式即时结算工作的通知
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索 引 号: GZ000001/2018-00068 信息分类: 政府文件
发布机构: 生成日期: 2018-12-03
文  号: 玉府办发〔2018〕136号 是否有效:
名  称: 关于印发进一步规范特殊困难人群县域内“先看病﹒后付费”暨医疗保障救助一站式即时结算工作的通知

贵州玉屏经开区管委会,各乡(镇)人民政府、街道办事处,县政府相关工作部门:

为认真贯彻落实中央、省、市深化医药卫生体制改革的有关精神,根据《铜仁市健康扶贫医疗保障救助实施方案》(铜党办发〔2018〕24号)及《贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于切实优化新农合经办机构服务有关工作的通知》(黔合医办发〔2018〕18号)精神,现特对我县推行特殊困难人群县域内“先看病·后付费”及医疗保障救助“一站式”即时结算相关工作进一步规范如下,请遵照执行。

一、规范目标

坚持以人为本、以病人为中心的服务宗旨,以便民、利民、惠民为目标,以城乡居民医保为依托,进一步优化县内定点医疗机构服务流程,减少病人等待时间,为更多的患者开通生命“绿色通道”,确保病人在第一时间得到安全有效的治疗,最大限度减轻特殊困难人群家庭经济负担。形成“门诊统筹+住院统筹+大病统筹+医疗救助、扶助”的医疗保障模式,缩短特殊困难人群多部门报账流程,优化减免救助程序,努力提高人民群众健康水平,促进玉屏社会和谐稳定。

二、规范内容

(一)服务对象

1.建档立卡贫困人员;

2.易地搬迁户中的贫困人口;

3.享受抚恤补助的优抚对象;

4.特困供养人员(最低生活保障对象中的长期保障户、五保户、孤儿)、最低生活保障对象中的重点保障户(简称为二类低保户);

5.20世纪60年代初精简退职困难老职工;

6.困难家庭重度精神病患者;

7.一、二类残疾人中的贫困人口;

8.计生两户中的贫困人口。

(二)下列情况不能享受该服务

1.因交通事故受伤致病,对方承担责任者;

2.因打架斗殴受伤致病者;

3.因雇佣致伤及医保、新农合规定不给予报销的病种;

4.未参加城镇职工居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的患者;

5.自杀自残、各种外伤、中毒、不符合政策的计划生育项目、酗酒、吸毒、性病、工伤患者;

6.户籍为玉屏县外未参保人员;

7.其它自费医疗患者。

(三)服务流程

1.关于县内定点医院住院情况

(1)入院时患者需提供本人医保本(卡)、身份证或户口本原件以及能证明为指定特殊困难人群的证书或材料,交定点医院医保报补窗口保管备查,住院治疗期间无需缴纳押金。

(2)出院时由医院对新农合基本医疗补偿、大病保险补偿、民政医疗救助、计生医疗扶助进行一次性结算后,患者结清剩余个人需承担的自付费用。

(3)属于建档立卡贫困人口的,出院时由医院对新农合基本医疗补偿、大病补偿、民政医疗救助、计生医疗扶助进行结算后,按《铜仁市健康扶贫医疗保障救助实施方案》(铜党办发〔2018〕24号)进行医疗扶助补偿,确保住院实际补偿比达90%,出院时患者结清剩余个人需承担的自付费用。

(4)县内定点医院住院由医院留存所有涉及医疗保障补偿和救助的单位需要的报销凭证原件备查,医院按月进行现场减免资金汇总,打印汇总单及补偿明细表经主要领导(或分管领导)签字加盖公章后分别报县合管局、县人寿保险公司申报结算,县合管局按月交民政审核合格后,拨付医院垫付费用。

对于县外即时结算定点医院垫付的民政救助资金,由医院从新农合系统按月统计符合救助的对象,打印补偿汇总表及补偿明细表送县合管局,县合管局收到材料后交县民政局审核,县民政局审核通过后及时拨付相应金额给县合管局,县合管局再支付医院垫付费用。

对于县外即时结算定点医院无民政补偿的建档立卡贫困患者,由县合管局按月从新农合系统导出就医信息,经主要领导(或分管领导)签字加盖公章后,报县民政局审核计算民政救助金额,再由县民政局主要领导(或分管领导)签字加盖公章后返名单给县合管局,进行民政医疗救助、计生扶助、医疗扶贫扶助补偿费用“一站式”补偿。

2.关于县外非即时结算医院住院情况

由患者提供住院发票、出院记录、费用清单、本人医保本(卡)、身份证或户口本原件、能证明为指定特殊困难人群的证书或材料、玉屏县境内开户的农村信用社账号交所属乡(镇、街道)新农合经办机构,由县合管局“一站式”结算。县合管局按上级文件要求留存住院报销相关凭证原件备查,按月汇总“一站式”补偿汇总单及明细表经主要领导(或分管领导)签字加盖公章后报相关单位申报垫付费用。

(四)费用拨付

1.县民政局以上年业务发生量为基数,按季度将垫付资金预拨给县合管局,县合管局将“一站式”汇总单及明细表按季度经主要领导(或分管领导)签字加盖公章后报县民政局申报结算费用,实行年内滚存结算,多退少补。

2.大病商保实行派人进驻政务中心与合管局合署办公,按原模式进行资金拨付。

3.县内定点医院垫付的新农合补偿资金由县合管局实行季度预付制度,具体预付流程按当年定点医疗机构总额预付制度执行,医疗扶助补偿由县合管局与医院实行按月据实结算制度,民政垫付资金由县合管局根据县民政局审核意见据实结算。

三、工作职责及要求

(一)服务对象的认定

1.县扶贫办负责建档立卡贫困人口对象的认定。

2.县民政局负责“享受抚恤补助的优抚对象、特困供养人员(最低生活保障对象中的长期保障户、五保户、孤儿)、最低生活保障对象中的重点保障户(简称为二类低保户)、20世纪60年代初精简退职困难老职工”等人员对象的认定。

3.县残联负责一、二类残疾人中的贫困人口对象的认定。

4.县卫计局负责计生两户家庭成员中的贫困人口对象的认定。

5.县移民局负责易地搬迁户中贫困人口对象的认定。

(二)工作要求

1.县相关职能部门必须明确二名工作人员(实行A、B岗)负责医疗保障救助工作,每月22--25日将各自管理对象的动态调整情况及名单经主要领导(或分管领导)签字加盖公章后报送至县合管局信息股(无调整的实行零报制),县合管局信息股在收到材料后5个工作日内完成属性动态调整录入,以保障各类服务对象及时享受政策,确保政策执行的准确性及延续性。

2.县合管局每月5号前完成上个月属于民政救助县外非即时结算住院民政医疗救助金额汇总,并将补偿明细汇总表经主要领导或分管领导签字加盖公章报民政局结算。

县合管局每月5号前完成上个月县外即时结算定点医院无民政补偿的建档立卡贫困患者就医信息导出,并将补偿明细汇总表经分管领导签字加盖公章送民政局初审,县民政局在收到县合管局该月补偿明细汇总表后5个工作日内负责初审完该对象是否已经在民政部门申报享受民政医疗救助情况,是否与其救助政策及相关报销比例相符,初审后的名单经分管领导签字加盖公章后返合管局最后审核后进行 “一站式”补偿,县合管局于收到反馈材料后10个工作日内将上月服务对象的所有医疗保障救助补偿资金逐一打入群众个人账户。县民政局对群众是否已经在民政部门自行申报享受了民政救助及是否符合民政政策补偿负责,县合管局对所提供人员名单就医补偿真实性及民政救助是否补偿兑现到位负责。

3.县内定点医疗机构每月5号前将上月现场减免补偿的医疗保障资金分类汇总,将补偿明细汇总表经分管领导签字加盖公章后分头送县合管局、县人寿保险公司进行资金结算拨付。各定点医疗机构对所提供的现场减免人员名单就医真实性及是否重复报账、重复享受补偿情况负责。

4.所有汇总数据截止日期均为上月末实际日期(如月大为31日,月小为30日),避免出现统计日期重叠造成重复补偿情况。

5.各乡(镇)人民政府、街道办事处要加强此项工作的宣传,做好正面引导。

6.本方案自2018年8月1日起执行,之前政策与本文件规定相冲突的以本文件为准。

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